  | ||||||
| pn | wt | śr | czw | pt | so | nd |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 2 | 3 | 4 | |||
| 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
| 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 |
| 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 |
| 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | |
Załącznik nr 2
Do zarządzenia nr 6 / 2010
Wójta Gminy Zawonia
z dnia 20 stycznia 2010r.
............................ ..........................
(pieczęć organizacji (data i miejsce złożenia
pozarządowej*/ podmiotu*/ oferty)
jednostki organizacyjnej*)
OFERTA
ORGANIZACJI POZARZĄDOWEJ*/ PODMIOTU*/JEDNOSTKI ORGANIZACYJNEJ*
REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO
..............................................................
(rodzaj zadania)
w okresie od............ do.............
składana na podstawie przepisów działu II
rozdziału 2 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r.
o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie
(Dz. U. Nr 96, poz. 873, z późn. zm.)
W FORMIE
POWIERZENIA WYKONYWANIA ZADANIA*
WSPIERANIA WYKONANIA ZADANIA*
PRZEZ
..............................................................
(nazwa organu zlecającego)
WRAZ Z
WNIOSKIEM O PRZYZNANIE DOTACJI ZE ŚRODKÓW PUBLICZNYCH
W KWOCIE ................
I. Dane na temat organizacji pozarządowej*/
podmiotu*/ jednostki organizacyjnej*
1) pełna nazwa...............................................
2) forma prawna..............................................
3) numer w Krajowym Rejestrze Sądowym lub w innym rejestrze*
...........................................................
4) data wpisu, rejestracji lub utworzenia....................
5) nr NIP..................... nr REGON.....................
6) dokładny adres: miejscowość............. ul..............
gmina...................... powiat.......................
województwo...............................................
7) tel......................... faks........................
e-mail:...................... http://....................
8) nazwa banku i numer rachunku..............................
...........................................................
9) nazwiska i imiona osób upoważnionych do podpisywania umowy
o wykonanie zadania publicznego
..............................................................
10) nazwa, adres i telefon kontaktowy jednostki bezpośrednio
wykonującej zadanie, o którym mowa w ofercie
..............................................................
11) osoba upoważniona do składania wyjaśnień i uzupełnień
dotyczących oferty (imię i nazwisko oraz nr telefonu
kontaktowego)
..............................................................
12) przedmiot działalności statutowej:
a) działalność statutowa nieodpłatna |
|
|
|
|
b) działalność statutowa odpłatna |
|
|
|
|
13) jeżeli organizacja pozarządowa*/ podmiot*/ jednostka
organizacyjna* prowadzi działalność gospodarczą:
a) numer wpisu do rejestru przedsiębiorców,
b) przedmiot działalności gospodarczej
|
|
|
|
II. Opis zadania
1. Nazwa zadania
|
|
|
|
2. Miejsce wykonywania zadania
|
|
|
|
3. Cel zadania
|
|
|
|
4. Szczegółowy opis zadania /spójny z kosztorysem/
|
|
|
|
5. Harmonogram planowanych działań (z podaniem terminów ich
rozpoczęcia i zakończenia) wraz z liczbowym określeniem skali
działań planowanych przy realizacji zadania (należy użyć miar
adekwatnych dla danego zadania, np. liczba świadczeń
udzielanych tygodniowo, miesięcznie, liczba adresatów)
|
|
|
|
6. Zakładane rezultaty realizacji zadania
|
|
|
|
III. Kalkulacja przewidywanych kosztów realizacji zadania
1. Całkowity koszt zadania................[.................]
2. Kosztorys ze względu na rodzaj kosztów
Lp. | Rodzaj kosztów (koszty merytoryczne i administracyjne związane z realizacją zadania) | Ilość jednostek | Koszt jednostkowy | Rodzaj miary | Koszt całkowity (w zł) | Z tego z wnioskowanej dotacji (w zł) | Z tego z finansowych środków własnych, środków z innych źródeł oraz wpłat i opłat adresatów (w zł)* |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ogółem |
|
|
|
|
|
|
|
3. Uwagi mogące mieć znaczenie przy ocenie kosztorysu:
..............................................................
..............................................................
..............................................................
..............................................................
..............................................................
IV. Przewidywane źródła finansowania zadania:
1.
Źródło finansowania | zł | % |
Wnioskowana kwota dotacji |
|
|
Finansowe środki własne, środki z innych źródeł oraz wpłaty i opłaty adresatów*
|
|
|
(z tego wpłaty i opłaty adresatów zadania............ zł) |
|
|
Ogółem |
| 100% |
2. Informacja o uzyskanych przez organizacje od sponsorów
środkach prywatnych lub publicznych, których kwota została
uwzględniona w ramach środków własnych.*
|
|
|
|
3. Rzeczowy (np. lokal, sprzęt, materiały) oraz osobowy (np.
wolontariusze) wkład własny w realizację zadania z
orientacyjną wyceną.
|
|
|
|
V. Inne wybrane informacje dotyczące zadania
1. Partnerzy biorący udział w realizacji zadania (ze
szczególnym uwzględnieniem administracji publicznej).
|
|
|
|
2. Zasoby kadrowe - przewidywane do wykorzystania przy
realizacji zadania (informacje o kwalifikacjach osób, które
będą zatrudnione przy realizacji zadań oraz o kwalifikacjach
wolontariuszy).
|
|
|
|
3. Dotychczasowe doświadczenia w realizacji zadań podobnego
rodzaju (ze wskazaniem, które z tych zadań realizowane były we
współpracy z administracją publiczną).
|
|
|
|
4. Informacja o tym, czy oferent przewiduje korzystanie przy
wykonaniu zadania z podwykonawców (określenie rodzaju
podwykonawców wraz ze wskazaniem zakresu, w jakim będą
uczestniczyć w realizacji zadania).
|
|
|
|
Oświadczam(-my), że:
1) proponowane zadanie w całości mieści się w zakresie
działalności naszej organizacji pozarządowej*/
podmiotu*/jednostki organizacyjnej*,
2) w ramach składanej oferty przewidujemy
pobieranie*/niepobieranie* opłat od adresatów zadania,
3) organizacja pozarządowa*/ podmiot*/ jednostka organizacyjna*
jest związana(-ny) niniejszą ofertą przez okres do dnia
............................,
4) wszystkie podane w ofercie informacje są zgodne z aktualnym
stanem prawnym i faktycznym.
(pieczęć organizacji pozarządowej*/ podmiotu*/ jednostki
organizacyjnej*)
..............................................................
(podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych do
składania oświadczeń woli w imieniu organizacji
pozarządowej*/ podmiotu*/ jednostki organizacyjnej*)
Załączniki i ewentualne referencje:
1. Aktualny odpis z rejestru lub odpowiednio wyciąg z
ewidencji lub inne dokumenty potwierdzające status prawny
oferenta i umocowanie osób go reprezentujących.
2. Sprawozdanie merytoryczne i finansowe (bilans, rachunek
wyników lub rachunek zysków i strat, informacja dodatkowa) za
ostatni rok.*
3. Umowa partnerska lub oświadczenie partnera (w przypadku
wskazania w pkt V.1. partnera).*
4............................................................
5............................................................
Poświadczenie złożenia oferty
|
|
|
|
Adnotacje urzędowe (nie wypełniać)
|
|
|
|
______
* Niepotrzebne skreślić.
