  | ||||||
| pn | wt | śr | czw | pt | so | nd |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 2 | 3 | 4 | |||
| 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
| 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 |
| 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 |
| 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | |
Gmina ……………….., woj. dolnośląskie
1. | Podmiot wnioskujący: | ||||||||||
2. | Nazwa zadania: | ||||||||||
3. | Osoba do kontaktów: | Imię i nazwisko: | Tel/fax: | E-mail: | |||||||
4. | Przewidziany okres realizacji zadania w latach: | ||||||||||
5. | Projekt posiada: | ||||||||||
- zgodność z miejscowym planem zagospodarowania przestrzennego | tak | nie | nie jest wymagana | ||||||||
- decyzję o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu | tak | nie | nie jest wymagana | ||||||||
- projekt techniczny | tak | nie | nie jest wymagany | ||||||||
- pozwolenie na budowę | tak | nie | nie jest wymagane | ||||||||
6. | Terytorialny zasięg oddziaływania zadania: | ||||||||||
7. | Miejsce realizacji: | ||||||||||
8. | Krótki opis projektu: | ||||||||||
9. | Harmonogram rzeczowo – finansowy | ||||||||||
Rok | Zakres rzeczowy – etapy realizacji zadania/inwestycji | Ogółem przewidywana wielkość nakładów (w tys. zł) | Podział środków | ||||||||
Własne | Zewnętrzne | ||||||||||
2009 | |||||||||||
2010 | |||||||||||
2011 | |||||||||||
2012 | |||||||||||
2013 | |||||||||||
2014 | |||||||||||
2015 | |||||||||||
Razem koszty zadania | |||||||||||
10. | Podmioty zaangażowane w realizację zadania (i ich rola/zadania): | ||||||||||
12. | Uwagi: | ||||||||||
W wypełnianiu wniosków inwestycyjnych proszę posługiwać się niniejszą instrukcją. Proszę wypełniać poszczególne rubryki dokładnie posługując się wiarygodnymi danymi.
Punkt w formularzu | Opis |
1. | Nazwa podmiotu wnioskującego |
2. | Proszę podać nazwę wnioskowanego zadania/inwestycji, która odzwierciedli podstawowy charakter zadania. |
3. | Proszę podać osobę, z którą można kontaktować się w kwestii wyjaśnienia wszelkich wątpliwości związanych z zadaniem inwestycyjnym. |
4. | Należy podać lata w jakich zadanie będzie realizowane. |
5. | Nie wymaga komentarza. |
6. | Należy podać liczbę mieszkańców, którzy odniosą korzyść z realizacji zadania lub obszar, który obejmie jego realizacja (cala gmina/powiat, wybrane sołectwa). |
7. | Należy podać miejscowość/miejscowości w których zadanie będzie realizowane. |
8. | Co ma być przedmiotem realizacji, kto ma to robić, jaki jest zakres zadania, oczekiwane korzyści z realizacji zadania, w przypadku zadań inwestycyjnych podstawowe parametry, w jaki sposób zadanie przyczynia się do podniesienia potencjału turystycznego gminy/powiatu/subregionu, itp. |
9. | Proszę opisać działania jakie będą wykonywane w poszczególnych latach realizacji zadania/inwestycji z przyporządkowanymi szacowanymi nakładami w podziale na koszty własne i zewnętrzne. |
10. | Proszę wskazać podmioty/instytucje, które zaangażowane będą w realizację zadania. |
11. | Proszę wpisać wszelkie dodatkowe informacje, które mogą mieć wpływ na realizacje zadania bądź jego zakres a nie zostały ujęte w powyższych punktach |
