.............................................          Zawonia, dnia.........................

   (imię i nazwisko wnioskodawcy)

.............................................                  

                    (adres)                               

                                                                 Do Wójta Gminy Zawonia

Wniosek

o przyznanie stypendium szkolnego

na okres od 1 września 2009 r. do 30 czerwca 2010 r.

Cześć A (wypełnia wnioskodawca)

I.  Dane ucznia/słuchacza ubiegającego się o przyznanie stypendium

1.   Imię i nazwisko -                              .......................................................................................................

2.   Data i miejsce urodzenia -                                        ...................................................................................................

3.   Imię i nazwisko rodziców lub prawnych opiekunów –                                     ...................................................................................................                                    ...................................................................................................

4.   Adres zamieszkania: kod.................miejscowość...........................

ulica........................................ nr domu......... nr mieszkania......... tel.......................

5.  Pobiera, nie pobiera* stypendium przyznane przez  ..................................................................................................    

................................................................ na okres………………………….   
w wysokości....................................

 *niepotrzebne skreślić

 II. Informacja o szkole/kolegium, w którym uczeń/słuchacz pobiera naukę w roku  

       szkolnym 2009/2010

1.   Nazwa szkoły –                  ....................................................................................................................................................................................................

2.   Klasa /rok nauki -               ....................................................................................................................................................................................................

3.  Adres szkoły: ulica.................................................kod…………………

miejscowość...................................................................................... tel………………………..

Cześć B (wypełnia dyrektor szkoły)

4. 1.Opinia dyrektora szkoły:

.......................................................................................................

                      .......................................................................................................

                             .......................................................................................................

………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………

4. 2. Pożądana forma stypendium szkolnego.

Proponuję udzielić następującą formę pomocy *:

ٱ- całkowitego lub częściowego pokrycia kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, w tym wyrównawczych, wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania, a także udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą;

ٱ- pomocy rzeczowej o charakterze edukacyjnym, tj.: książki, podręczniki, słowniki, ubiór sportowy, wyjściowy wskazany przez dyrektora szkoły;

ٱ- uczniom szkół ponadgimnazjalnych oraz słuchaczom kolegiów w formie całkowitego lub częściowego pokrycia kosztów dojazdu związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania;

ٱ- w formie świadczenia pieniężnego.

………………………………….                                     ………………………………………

  pieczęć szkoły                                                   podpis i pieczątka 

* Proszę o wskazanie właściwej formy pomocy

Cześć C. (wypełnia wnioskodawca)

III. Dane uzasadniające przyznanie stypendium szkolnego

1)    rodzina  składa  się  z......  osób  pozostającym  we  wspólnym  gospodarstwie  domowym:

*bezrobotny, zatrudniony, prowadz. dział. gosp., posiad. gosp. rolne, rencista, emeryt, uczeń, wychowanek przedszkola.

       Do wniosku należy załączyć zaświadczenie/a o wysokości dochodów w rodzinie, odcinki renty  lub  emerytury  oraz  inne  dokumenty  potwierdzające  wskazany  rodzaj  dochodu.

2)      średni miesięczny dochód na jedną osobę w rodzinie wynosi........................... zł.

3)      uzasadnienie przyznania pomocy:

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

IV. Pożądana forma świadczenia pomocy materialnej inna niż forma pieniężna

..............................................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku, dla celów związanych z przyznaniem pomocy socjalnej zgodnie              z ustawą z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych. (Dz. U.              z 1997r. Nr 133, poz. 883 z późn. zm.)

....................................                           .......................................

   miejscowość,  data                                                    podpis